高血壓病社區監測技術方案

高血壓病社區監測技術方案 目的及意義 1、及時判定并掌握病情控制程度,及時預防、發現、治療各種并發癥,了解其他心血管疾病危險因素及并存的相關疾病的變化,有效控制疾病發展。 2、及時評估治療反應,調整治療方案,使血壓長期穩定地維持于目標水平以下。 3、使患者掌握疾病防治知識和技能,進行自我管理。 4、改善生活質量、延長健康壽命,降低疾病負擔。 工作條件 1、配置基本器材設施:血壓計、聽診器、眼底鏡、針灸器具及相關治療設備,工作記錄卡、冊等。 2、配備專職醫師:選擇愛崗敬業、勤奮健談、具有臨床經驗的內科中西醫師或全科醫師。熟悉高血壓防治和社區管理技術者。
對象和方式 1、服務對象的確定: (1)通過健康調查了解已確診的高血壓患者。 (2)門診發現并確診的高血壓患者。 (3)通過健康教育課發現有需求者或健康者。 2、服務方式: 將高血壓患者進行分類、進行隨訪管理。在隨訪與管理過程中依病情適時調整隨訪管理方案。 (1)血壓分類 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)
理想血壓 <120 <80
正常血壓 <130 <85
正常高值 130-139 85-89
1級高血壓(“輕度”) 140-159 90-99
亞組:臨界高血壓 140-149 90-94
2級高血壓(“中度”) 160-179 100-109
3級高血壓(“重度”) >180 >110
單純收縮期高血壓 <140 <90
亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 <90
(2)健康教育:以醫生上門測血壓時做健康咨詢為主并做健康指導。 非藥物治療及健康指導內容:
合理膳食:限鹽、限酒;多吃新鮮蔬菜、豆類和豆制品;常吃水果,每天250ml牛奶、1-2兩瘦肉,每周吃魚1-2次,少吃動物內臟,主食多樣不過量。 控制體重:監測體重變化;減少食量(總熱量),少吃肥肉、含油脂高的食品和零食;規律運動;制定個體化飲食和運動方案。 體育鍛煉:增加日;顒恿浚ǘ嗖叫、爬樓梯、騎車);避免久坐(如看電視);指導患者規律運動(每周3-5天,每天不少于30分鐘);幫助患者選擇適宜的運動方式和運動強度(監測心率)。 戒煙:勸說患者,使之產生戒煙愿望;幫助戒煙者制訂戒煙計劃,并提供必要的專業支持;提供心理支持,創造戒煙環境,防止復吸。 平衡心理:提醒患者少生氣,多交流,保持心態平和;根據患者性格特征,提出恰當的建議和措施;運用壓力管理技能,了解造成心理壓力的原因,有針對性地進行心理調適。
(3)隨訪服務:為服務對象提供一對一的個體化服務方案,個體化指導要細致、耐心、因人而異,具有針對性,由淺入深,循序漸進。定期做相關項目的檢查、檢驗。
(4)隨訪記錄:所有服務對象都建立隨訪記錄卡冊,隨時記錄隨訪和檢測記錄。 服務內容
血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容
項 目 初級 中級 高級
檢測血壓:每3個月至少一次 ☆ ☆ ☆
非藥物治療和健康教育 ☆ ☆ ☆
藥物治療:6-12個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用 ☆ ☆ ☆
了解患者自覺癥狀、控制體重 ☆ ☆ ☆
心電圖、血液常規檢查、眼底檢查:每2-3年一次 ☆
建立健康檔案 ☆ ☆ ☆
血壓水平為1級,合并1-2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容
項 目 初級 中級 高級
檢測血壓:每2個月至少一次 ☆ ☆ ☆
非藥物治療和健康教育:作為主要治療手段 ☆ ☆ ☆
藥物治療:3-6個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用 ☆ ☆ ☆
了解患者自覺癥狀、控制體重 ☆ ☆ ☆
心電圖、血液常規檢查、眼底檢查:每年一次 ☆
建立健康檔案 ☆ ☆ ☆
血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容
項 目 初級 中級 高級 檢測血壓:每1個月至少一次 ☆ ☆ ☆
非藥物治療和健康教育 ☆ ☆ ☆
藥物治療:立即開始,作為主要治療手段,根據情況調整強度與力度
☆ ☆ ☆
了解患者自覺癥狀、控制體重 ☆ ☆ ☆
建立健康檔案 ☆ ☆ 發現有器官損害與并存相關疾病,※視病情決定相關檢測頻度并及時轉診
※并存的相關疾病包括:
1、腦血管疾。ㄈ毖阅X卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發作)
2、心臟疾。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭)
3、糖尿病
4、腎臟疾。禾悄虿∧I病、腎功能衰竭(血肌酐濃度>177umol/Lak或2.0mg/dL)
5、重度高血壓性視網膜病變(出血或滲血、視乳頭水腫)
效果評估
社區內高血壓病人,每年年終按其全年監測管理高血壓控制情況進行評估,分為優良、尚可和不良。
“優良”全年有3/4以上時間血壓在目標水平以下(≥9個月)
“尚可”全年有1/2以上時間血壓在目標水平以下(≥6個月)
“不良”全年有1/2以下時間血壓在目標水平以下(<6個月)
癥狀評分評估法:
目標血壓水平可分兩步達標:
初步控制目標:<160/95mmHg
基本控制目標:<140/90mmHg
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