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高血壓病社區監測技術方案

發表日期:2008年7月31日  出處:網絡  本頁面已被訪問 7473 次

                                 

高血壓病社區監測技術方案


 
高血壓社區監測技術方案
目的及意義
1、及時判定并掌握病情控制程度,及時預防、發現、治療各種并發癥,了解其他心血管疾病危險因素及并存的相關疾病的變化,有效控制疾病發展。
2、及時評估治療反應,調整治療方案,使血壓長期穩定地維持于目標水平以下。
3、使患者掌握疾病防治知識和技能,進行自我管理。
4、改善生活質量、延長健康壽命,降低疾病負擔。
工作條件
1、配置基本器材設施:血壓計、聽診器、眼底鏡、針灸器具及相關治療設備,工作記錄卡、冊等。
2、配備專職醫師:選擇愛崗敬業、勤奮健談、具有臨床經驗的內科西醫師或全科醫師。熟悉高血壓防治和社區管理技術者。
對象和方式
1、服務對象的確定:
(1)通過健康調查了解已確診的高血壓患者。
(2)門診發現并確診的高血壓患者。
(3)通過健康教育課發現有需求者或健康者。
2、服務方式:
將高血壓患者進行分類、進行隨訪管理。在隨訪與管理過程中依病情適時調整隨訪管理方案。
(1)血壓分類
類別             收縮壓(mmHg)        舒張壓(mmHg)

理想血壓                   <120                  <80

正常血壓                   <130                  <85

正常高值                  130-139               85-89

1級高血壓(“輕度”)     140-159               90-99

亞組:臨界高血壓          140-149               90-94

2級高血壓(“中度”)     160-179               100-109

3級高血壓(“重度”)      >180                  >110

單純收縮期高血壓           <140                  <90

亞組:臨界收縮期高血壓    140-149                <90
 
(2)健康教育:醫生上門測血壓時做健康咨詢為主并做健康指導。
藥物治療及健康指導內容:
合理膳食:限鹽、限酒;多吃新鮮蔬菜、豆類和豆制品;常吃水果,每天250ml牛奶、1-2兩瘦肉,每周吃魚1-2次,少吃動物內臟,主食多樣不過量。
控制體重:監測體重變化;減少食量(總熱量),少吃肥肉、含油脂高的食品和零食;規律運動;制定個體化飲食和運動方案。
體育鍛煉:增加日;顒恿浚ǘ嗖叫、爬樓梯、騎車);避免久坐(如看電視);指導患者規律運動(每周3-5天,每天不少于30分鐘);幫助患者選擇適宜的運動方式和運動強度(監測心率)。
戒煙:勸說患者,使之產生戒煙愿望;幫助戒煙者制訂戒煙計劃,并提供必要的專業支持;提供心理支持,創造戒煙環境,防止復吸。
平衡心理:提醒患者少生氣,多交流,保持心態平和;根據患者性格特征,提出恰當的建議和措施;運用壓力管理技能,了解造成心理壓力的原因,有針對性地進行心理調適。
(3)隨訪服務:為服務對象提供一對一的個體化服務方案,個體化指導要細致、耐心、因人而異,具有針對性,由淺入深,循序漸進。定期做相關項目的檢查、檢驗。
(4)隨訪記錄:所有服務對象都建立隨訪記錄卡冊,隨時記錄隨訪和檢測記錄。
服務內容
血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容
項    目                                        初級  中級  高級

檢測血壓:每3個月至少一次                        ☆    ☆    ☆

非藥物治療和健康教育                             ☆    ☆    ☆

藥物治療:6-12個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用   ☆    ☆    ☆

了解患者自覺癥狀、控制體重                       ☆    ☆    ☆

心電圖、血液常規檢查、眼底檢查:每2-3年一次                  ☆

建立健康檔案                                     ☆    ☆    ☆

血壓水平為1級,合并1-2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容
項    目                                        初級  中級  高級

檢測血壓:每2個月至少一次                        ☆    ☆    ☆

非藥物治療和健康教育:作為主要治療手段           ☆    ☆    ☆

藥物治療:3-6個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用    ☆    ☆    ☆

了解患者自覺癥狀、控制體重                       ☆    ☆    ☆

心電圖、血液常規檢查、眼底檢查:每年一次                     ☆

建立健康檔案                                     ☆    ☆    ☆

血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容
項    目                                      初級  中級  高級
 
檢測血壓:每1個月至少一次                      ☆    ☆    ☆

非藥物治療和健康教育                           ☆    ☆    ☆

藥物治療:立即開始,作為主要治療手段,根據情況調整強度與力度
                                              
                                               ☆    ☆    ☆

了解患者自覺癥狀、控制體重                     ☆    ☆    ☆

建立健康檔案                                   ☆    ☆
  
發現有器官損害與并存相關疾病,※視病情決定相關檢測頻度并及時轉診

※并存的相關疾病包括:

1、腦血管疾。ㄈ毖阅X卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發作)

2、心臟疾。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭)

3、糖尿病

4、腎臟疾。禾悄虿∧I病、腎功能衰竭(血肌酐濃度>177umol/Lak或2.0mg/dL)

5、重度高血壓性視網膜病變(出血或滲血、視乳頭水腫)

效果評估

社區內高血壓病人,每年年終按其全年監測管理高血壓控制情況進行評估,分為優良、尚可和不良。

“優良”全年有3/4以上時間血壓在目標水平以下(≥9個月)

“尚可”全年有1/2以上時間血壓在目標水平以下(≥6個月)

“不良”全年有1/2以下時間血壓在目標水平以下(<6個月)

癥狀評分評估法:

目標血壓水平可分兩步達標:

初步控制目標:<160/95mmHg

基本控制目標:<140/90mmHg
          

 

 



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