高血壓病社區監測技術方案   高血壓病社區監測技術方案 目的及意義 1、及時判定并掌握病情控制程度，及時預防、發現、治療各種并發癥，了解其他心血管疾病危險因素及并存的相關疾病的變化，有效控制疾病發展。 2、及時評估治療反應，調整治療方案，使血壓長期穩定地維持于目標水平以下。 3、使患者掌握疾病防治知識和技能，進行自我管理。 4、改善生活質量、延長健康壽命，降低疾病負擔。 工作條件 1、配置基本器材設施：血壓計、聽診器、眼底鏡、針灸器具及相關治療設備，工作記錄卡、冊等。 2、配備專職醫師：選擇愛崗敬業、勤奮健談、具有臨床經驗的內科中西醫師或全科醫師。熟悉高血壓防治和社區管理技術者。 對象和方式 1、服務對象的確定： （1）通過健康調查了解已確診的高血壓患者。 （2）門診發現并確診的高血壓患者。 （3）通過健康教育課發現有需求者或健康者。 2、服務方式： 將高血壓患者進行分類、進行隨訪管理。在隨訪與管理過程中依病情適時調整隨訪管理方案。 （1）血壓分類 類別             收縮壓（mmHg）        舒張壓（mmHg） 理想血壓                   <120                  <80 正常血壓                   <130                  <85 正常高值                  130-139               85-89 1級高血壓（“輕度”）     140-159               90-99 亞組：臨界高血壓          140-149               90-94 2級高血壓（“中度”）     160-179               100-109 3級高血壓（“重度”）      >180                  >110 單純收縮期高血壓           <140                  <90 亞組：臨界收縮期高血壓    140-149                <90   （2）健康教育：以醫生上門測血壓時做健康咨詢為主并做健康指導。 非藥物治療及健康指導內容： 合理膳食：限鹽、限酒；多吃新鮮蔬菜、豆類和豆制品；常吃水果，每天250ml牛奶、1-2兩瘦肉，每周吃魚1-2次，少吃動物內臟，主食多樣不過量。 控制體重：監測體重變化；減少食量（總熱量），少吃肥肉、含油脂高的食品和零食；規律運動；制定個體化飲食和運動方案。 體育鍛煉：增加日�；顒恿浚ǘ嗖叫�、爬樓梯、騎車）；避免久坐（如看電視）；指導患者規律運動（每周3-5天，每天不少于30分鐘）；幫助患者選擇適宜的運動方式和運動強度（監測心率）。 戒煙：勸說患者，使之產生戒煙愿望；幫助戒煙者制訂戒煙計劃，并提供必要的專業支持；提供心理支持，創造戒煙環境，防止復吸。 平衡心理：提醒患者少生氣，多交流，保持心態平和；根據患者性格特征，提出恰當的建議和措施；運用壓力管理技能，了解造成心理壓力的原因，有針對性地進行心理調適。 （3）隨訪服務：為服務對象提供一對一的個體化服務方案，個體化指導要細致、耐心、因人而異，具有針對性，由淺入深，循序漸進。定期做相關項目的檢查、檢驗。 （4）隨訪記錄：所有服務對象都建立隨訪記錄卡冊，隨時記錄隨訪和檢測記錄。 服務內容 血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容 項    目                                        初級  中級  高級 檢測血壓：每3個月至少一次                        ☆    ☆    ☆ 非藥物治療和健康教育                             ☆    ☆    ☆ 藥物治療：6-12個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用   ☆    ☆    ☆ 了解患者自覺癥狀、控制體重                       ☆    ☆    ☆ 心電圖、血液常規檢查、眼底檢查：每2-3年一次                  ☆ 建立健康檔案                                     ☆    ☆    ☆ 血壓水平為1級，合并1-2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容 項    目                                        初級  中級  高級 檢測血壓：每2個月至少一次                        ☆    ☆    ☆ 非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段           ☆    ☆    ☆ 藥物治療：3-6個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用    ☆    ☆    ☆ 了解患者自覺癥狀、控制體重                       ☆    ☆    ☆ 心電圖、血液常規檢查、眼底檢查：每年一次                     ☆ 建立健康檔案                                     ☆    ☆    ☆ 血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容 項    目                                      初級  中級  高級   檢測血壓：每1個月至少一次                      ☆    ☆    ☆ 非藥物治療和健康教育                           ☆    ☆    ☆ 藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據情況調整強度與力度                                                                                               ☆    ☆    ☆ 了解患者自覺癥狀、控制體重                     ☆    ☆    ☆ 建立健康檔案                                   ☆    ☆    發現有器官損害與并存相關疾病，※視病情決定相關檢測頻度并及時轉診 ※并存的相關疾病包括： 1、腦血管疾�。ㄈ毖阅X卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發作） 2、心臟疾�。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭） 3、糖尿病 4、腎臟疾�。禾悄虿∧I病、腎功能衰竭（血肌酐濃度>177umol/Lak或2.0mg/dL） 5、重度高血壓性視網膜病變（出血或滲血、視乳頭水腫） 效果評估 社區內高血壓病人，每年年終按其全年監測管理高血壓控制情況進行評估，分為優良、尚可和不良。 “優良”全年有3/4以上時間血壓在目標水平以下（≥9個月） “尚可”全年有1/2以上時間血壓在目標水平以下（≥6個月） “不良”全年有1/2以下時間血壓在目標水平以下（<6個月） 癥狀評分評估法： 目標血壓水平可分兩步達標： 初步控制目標：<160/95mmHg 基本控制目標：<140/90mmHg