冀衛醫字〔2007〕87號

河北省衛生廳

關于印發《河北省醫療機構住院病歷書寫

規范細則》和《河北省醫療機構門診病歷書寫質量評估標準（試行）》的通知

各市衛生局，華北石油管理局衛生處，武警河北省總隊衛生處，省直各醫療單位：

為進一步加強醫療機構病歷管理，提高病歷書寫質量，依據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范（試行）》等法規和規定，省衛生廳組織專家制定了《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》和《河北省醫療機構門診病歷書寫質量評估標準（試行）》，現印發給你們，請結合工作實際，遵照執行。執行中的問題和建議，請及時反饋省衛生廳醫政處。

同時，為進一步提高醫務人員病歷書寫質量，我廳還組織專家編寫了住院病歷書寫參考范本，以供參考。

二○○七年十一月二十二日

主題詞：醫院管理 病歷規范 標準 通知

河北省衛生廳辦公室                     2007年11月23日印

（共印200份）

河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則

第一章  基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條  病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

第三條  病歷書寫中涉及到日期記錄，統一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫，例如“2006-8-28”，時間記錄書寫采用24小時計時制，如“上午8點記為8點，下午8點記為20點”；涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3。

第四條  病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第五條 住院病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。

第六條  病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條  病歷書寫應當由相應資格的醫務人員書寫并簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫師（尚未得到進修醫院批準獲得獨立執業資格者）書寫的有關記錄，如“日常病程記錄”應及時由本院具有執業醫師資格的帶教醫師審閱、修改并簽名。進修醫師書寫病歷必須經接受進修的醫療機構認定后方可書寫病歷。鄉鎮醫療機構的病歷書寫可根據情況需要由執業助理醫師書寫。

第八條  本院上級醫師應及時審查、修改下級醫師書寫的病歷。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容。如果上方無空隙填寫修改內容時，可以在就近的空白處填寫，并注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。

第九條 因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記時間。醫、護記錄應當準確、一致。

第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

第十一條  計算機書寫、打印病歷要求。

（一）計算機書寫、打印病歷要符合衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》要求。

（二）格式要符合《河北省醫療機構病歷表格樣表》要求。包括字體、字號，頁眉、頁腳，頁碼位置等。

（三）必須用A4紙打印。

（四）計算機書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時即刻打印并手工簽名。

（五）各類計算機打印的報告單必須有檢查者的手工簽名。

（六）手寫病歷和計算機打印病歷可以并存。

第二章  住院病歷書寫要求及內容

第十二條  住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十三條 住院病案首頁書寫規范及要求

（一）“醫療付款方式”分為：0.新農合1.社會基本醫療保險2. 商業保險3. 自費醫療4. 公費醫療5. 大病統籌6.其他。應在“□”內填寫相應的阿拉伯數字。

（二）“第×次住院”是指同一個患者，在同一個醫院住院的次數。在其中填寫相應的阿拉伯數字。在辦理入院手續時要注意詢問患方，準確掌握其住院次數。

（三）病案號是指病人在辦理第一次住院手續時，建立的病歷檔案號。

（四）凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫適當數字；根據患者情況，凡欄目中無內容可填的，應書寫一橫杠“--”，長度占兩個漢字，以便區別有內容可填而忘記問或忘記填寫等情形。

如：聯系人沒有電話，在電話處劃“--”。

無“其他診斷”時，在其他診斷處劃 “--”。

無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“--”。

無“醫院感染”時，在醫院感染名稱處劃“--”。

無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“--”。

無“病理診斷”時，在病理診斷處劃 “--”。

（五）職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、××工人、農民等，但不能籠統填寫工人，應填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。

（六）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。

（七）工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。要寫詳細，寫到最小單位。機關的要寫到科室，工廠的要寫到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。

（八）戶口地址：按戶口所在地填寫。如是農村的要寫到“村”；如是城鎮的要寫到小區、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。

（九）轉科科別：是指轉入科別，超過一次以上的轉科，中間用“→”連接到轉入科別。

（十）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，計住院天數為3天。

（十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。

（十二）入院時情況：

1、危：指患者生命指征不平穩，直接威脅患者的生命，需要立即搶救的。

2、急：指急性病、慢性病急性發作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。

書寫方法是在相應位置上打“√”

（以上內容由住院處填寫，如有漏登請醫師在病房補全。）

（十三）入院診斷指患者住院后由主治醫師或上級醫師首次查房時所確定的診斷。

（十四）入院后確診日期指明確診斷的具體日期。

（十五）出院診斷指患者出院時醫師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

1、主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規則：住院患者情況很復雜，有因疾病就醫，也有因創傷或中毒就醫，還有因康復性治療或疑診而住院觀察等等�？傊�，不管到醫院求醫者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫院向其提供了醫療服務，他將被視為患者。而每一個患者在出院時都應至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。

2、其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷。

（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統填寫車禍、外傷等。

（十七）醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發現日期，同時在醫院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫院感染的診斷標準按《衛生部關于印發醫院感染診斷標準（試行）的通知》（衛醫發[2001]2號）執行。

（十八）出院情況：治愈、好轉、未愈、死亡、其他，由醫師在相應的方格中劃勾。

1、治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃壁I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。

2、好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。

3、未愈：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡化。

4、死亡：包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者。

如遇“治愈、好轉、未愈”不好界定時，可參照《病種質量控制標準》填寫。

5、其他：包括患者入院后未進行治療自動出院、轉院以及因其他原因而離院的患者�！拔粗位颊摺钡母拍钍牵褐富颊邅碓旱闹饕康囊蚰撤N情況而未進行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術，因有手術禁忌癥未做手術而出院者，計入“其他”�！胺腔颊摺钡母拍钍牵赫．a、人工流產，引產；后續性的治療如：癌癥手術后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計入“其他”。剖宮產和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉。

填寫方法是在相應位置上打“√”

6、ICD-10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。

（十九）手術、操作編碼：指ICD-9-CM-3的編碼。由病案室編碼員填寫。

（二十）手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。

1、手術：是醫生用醫療器械在患者身體上進行切除、縫合等治療。

2、操作：是指按一定的程序和技術要求進行活動。

在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要在病程中體現。

無手術也無操作即無內容可填時，只在“手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“--”即可，證明沒有手術和操作，其他相關內容不用填寫。

首頁是出院時所在科室填寫，特別強調：手術后轉科的，在轉科時手術醫師要把首頁中“手術操作名稱”及相關項目填全。

（二十一）手術、操作醫師：術者指手術主刀或操作醫師，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在Ⅰ助位置填寫，Ⅱ助位置不填寫。

（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、聯合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

（二十三）切口愈合等級劃分如下（見表）：

術后死亡的病例，若死亡時已經拆線，按切口分級和愈合類別的實際情況填寫；若死亡時未拆線，切口的分級按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級填寫于“/”的左上方，愈合類別在“/”右下方填“0”。術后未拆線出院的病例，按出院時的切口愈合情況填寫。

凡是沒有皮膚切口的手術在首頁 “切口等級/愈合類別”處填寫“0”/“0”。

凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內注入，在首頁 “切口等級/愈合類別”處不填寫。

切口愈合等級劃分表

（二十四）麻醉醫師欄：是指麻醉科的專職麻醉醫師，如果沒有麻醉醫師參與，僅僅是局部麻醉時可以不填寫。

（二十五）病理診斷：指各種組織活檢、細胞學檢查及尸檢等，由病理科作出的病理診斷，并填寫病理號。其他科的病理診斷不在此處填寫。

（二十六）藥物過敏：藥物過敏是重要項目，要仔細填寫，有藥物過敏時要填寫具體藥名， 沒有藥物過敏時填寫“無”。不能填寫“--”。不用“紅筆”填寫。

（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。

HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。

HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

填寫相應的阿拉伯數字。0、未做   1、陰性   2、陽性。

（二十八）診斷符合情況：

1、門診與出院、入院與出院、術前與術后、臨床與病理、放射與病理等填寫相應的阿拉伯數字。

符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，為符合。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合時，為不符合。

不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別時，為不肯定。

2、臨床與病理診斷符合情況填寫標準

臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：

⑴出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。

⑵出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。

⑶病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符時為符合。

⑷病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關，為不肯定。

3、放射與病理診斷符合情況填寫標準

⑴病理與放射的概念：

①“病理”是指病理科專職病理診斷醫師所做的病理診斷，其他非病理科非專職病理診斷醫師所做的病理診斷不在首頁上填寫，也不參與診斷符合率的比較工作，如腎內、兒內、腦內做的“活檢”等；

②“放射”是指放射科專職診斷醫師所做的放射診斷�！霸\斷符合情況”是指“放射與病理”的符合情況。

⑵不肯定：是指報告單上未作診斷結論。放射科與病理科的報告單上沒有明確、肯定診斷的結論，僅有檢查描述。如可疑性的診斷，帶問號的診斷，建議做某某檢查進一步明確診斷的結論，都屬于不肯定。

⑶未做：病理或放射雙方有一方未做，就算未做。

（二十九）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過）。

搶救成功次數：搶救后病情穩定≥24小時，再次出現病情急危，再進行搶救的，按第二次搶救計算。如果患者有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計算。

（三十）簽名

1、醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。三級醫師均要在相應的位置上簽名，如果缺下級醫師則上一級職稱的醫師可以代替下級醫師工作崗位并在代替的位置上再簽名�？浦魅螜谥感姓魅魏透敝魅�。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區的負責醫師代簽�！斑M修醫師、研究生實習醫師、實習醫師”等沒有的填寫一橫杠“—”。如果“進修醫師”代替“住院醫師”工作崗位的，則應在“住院醫師”位置上再簽名。

2、編碼員：指病案室負責病案編碼的人員。

3、病案質量：指病歷完成后的質量。按《河北省住院病歷書寫質量評估標準》評估后填寫。病歷質量是在病區診療過程中形成的，病區應該有質控醫師和質控護師，在病歷完成后質控醫師和質控護師應及時對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。

4、質控醫師：指對病案質量進行檢查的醫師。

5、質控護師：指對病案質量進行檢查的護士。

6、日    期：由質控醫師填寫。

（三十一）尸檢。當患者死亡后不可能立即出尸檢報告，當確實做了尸檢，尸檢報告送到病案室后，再填寫此欄。正常出院患者無內容可填時，可以不填寫。

（三十二）手術、治療、檢查、診斷為本院第一例者，填寫“是”、即“1”；如果不是本院第一例者填寫“不是”、即“2”。

（三十三）隨診：指需要隨診的病例，由醫師根據情況指定并指出隨診時間。

（三十四）示教病歷：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫師查找使用。

（三十五）血型：有ABO血型系列和Rh血型系列。目前有的醫院在作ABO血型系列的同時， Rh血型系列也做，如果做了應該填上。

ABO血型系列：1、A    2、B   3、AB   4、O   5、其他  6、未做

Rh血型系列： 1、陰  2、陽

（三十六）輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現。如有，填“是”，即“1”；如無，則填“不是”，即“2”；未輸血時，填“未輸”，即“3”。

（三十七）輸血品種：按要求填寫。

1、    紅細胞    單位

2、    血小板    袋

3、    血漿      ml

4、    全血      ml

5、    其他      ml

第十四條 入院病歷書寫格式及要求。

入院病歷（即入院病歷又稱大病歷或普通病歷）是由第一年住院醫師、實習醫師、研究生實習醫師書寫的病歷，應在患者入院24小時內完成，入院病歷必須經本院的上級醫師確認并簽名。 

    說明：入院病歷不用表格式書寫。

其內容包括：

（一）一般項目

姓名           出 生 地          

性別           現 住 址

年齡           工作單位                                   

婚姻           入院時間           年   月    日    時    分

民族           記錄時間           年   月    日    時    分

職業           病史敘述者              與患者的關系            

（二）病 史

1、主 訴

（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續時間或醫療保健需求，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規范、嚴謹，盡量采用醫學術語，一般以不超過20個漢字為宜�！　�

主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。

（2）一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。如：“食管癌術后2月，右上腹痛1周”；“體檢發現血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。

主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出，如：“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。

2、現病史

現病史是從患者發病到就診前的詳細過程，應圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況�；颊咦允龌歼^的疾病或用過的藥物須用引號標出。其內容主要包括：

（1）發病情況，發展時間、地點、起病緩急，前驅癥狀，可能的病因和誘因。

（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。如疼痛，應該詳細詢問疼痛部位、程度、性質，是持續還是陣發，有無間歇期，有無放射性，與飲食有無關系，疼痛時伴隨的癥狀等。

（3）伴隨癥狀的特點及變化，如發熱4天，伴有胸疼、咳嗽。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）發病以來曾在何處做過何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其它科重要傷病，應另起一段書寫。

（7）發病以來的總的情況，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如肝硬化患者發病以來有無黃疸、發熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、意識變化等，此項內容另起一段書寫。

3、既往史

既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病。要按時間先后書寫，其內容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預防接種史、外傷史、手術史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

4、系統回顧

（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

（2）循環系統：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區疼痛、昏厥、高血壓史等。

（3）消化系統：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

（5）造血系統：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內分泌系統及代謝：有無發育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

（7）肌肉骨骼系統：有無關節、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。

（8）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。

5、個人史

（1）記錄出生、居留的地點和時間，應注意疫源地和地方病流行區。

（2）起居、生活、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量。

（3）職業、工種、勞動保護情況及工作環境等。如有無經常與有毒有害物質接觸史。

（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

6、婚姻史

記錄結婚、未婚、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

7、月經及生育史　

格式如下：

月經天數 月經周期天數

  

末次月經時間（或閉經年齡）

初潮年齡

5－ 7

即 ：15

      

2007年10月20日

28－ 30

并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數－早產數－流產或人流數－存活數。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。           　　

8、家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。

（三）體格檢查

1．生命體征

體溫（T） ℃   脈率（P） 次/min   呼吸頻率（R） 次/min   血壓（Bp）  /    mmHg

2．一般情況

發育、營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態，能否配合醫師查體。

3. 皮膚及粘膜

顏色（潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等，如有，應記述部位，范圍（大�。┘靶螒B等。 　

4．淋巴結

全身或局部淺表淋巴結情況，如腫大應記錄部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性等。

5．頭部及其器官

（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。 　　

（3）耳：耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

（5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運動）喉（發音情況）。

6．頸 部

頸兩側是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結節、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7．胸 部

（1）胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動。乳房發育情況有無腫塊。

（2）肺臟：

望診：呼吸運動（兩側對比）肋間隙增寬或變窄�！　�

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動范圍。

聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導。

（3）心臟：

望診：有無心前區隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度）。

觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。

右側（cm） 肋間   左側（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

聽診：心率，心律是否整齊，心音強度，有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向），P₂與A₂的比較和心包摩擦音。

8．血管檢查

有無周圍血管征（毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈）。

　　9．腹部

（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍心疝，靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波�！　�

（2）觸診：

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

肝臟：大�。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質地（柔軟、中等、堅硬），邊緣鈍或銳、有無壓痛和結節。

膽囊：大小，形態，有無壓痛。

脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。

腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛�！�

（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

10．肛門及外生殖器

有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器（根據病情需要作相應檢查）。

11．脊柱及四肢

（1）脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。

（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強。

12．神經系統

兩側肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。

13．�？魄闆r

詳細、全面記錄�？萍膊〉年栃�、陰性體征，標志性體征不得遺漏，必要時以畫圖說明。

（四）輔助檢查

記錄與診斷有關的輔助檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查時間、地點。

（五）摘　要

簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果，提示基本病情，以提示診斷的根據�！　�

（六）初步診斷

寫在病歷最后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、解剖部位和功能的診斷。

（七）入院診斷

入院診斷由上級醫師在患者入院后48小時內作出。寫在病歷最后的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

（八）記錄審閱者簽名

簽名應寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審簽。格式：XXX / XXX。

第十五條 住院志書寫規范及要求

住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

（一）入院記錄的書寫格式、內容及要求

患者入院后24小時內由本院住院醫師或住院醫師以上職稱的醫師完成書寫，也可以由實習醫師、進修醫師書寫但必須有執業醫師資格的帶教老師簽名以示負責。入院記錄可以用表格式(但應符合《河北省醫療機構病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。

如患者入院24小時內轉科，由首診科室（轉出科）完成：“入院記錄”和“首次病程記錄”，不再寫轉出記錄。接收科室寫：轉入（接收）記錄。

1、入院記錄的內容

包括：一般項目；主訴；現病史；既往史；個人史；婚姻史；月經及生育史；家族史；體格檢查；�？茩z查；輔助檢查；初步診斷；醫師簽名和時間。

2、入院記錄的書寫要求

入院記錄的內容應能反映疾病的概況和要點。其內容如下：

⑴一般項目（非表格式入院記錄可以按橫行連續書寫）

姓名           出 生 地          

性別           現 住 址

年齡           工作單位                                   

婚姻           入院時間           年   月    日    時    分

民族           記錄時間           年   月    日    時    分

職業           病史敘述者              與患者的關系            

（2）主訴

主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、持續時間或醫療保健需求，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規范、嚴謹、盡量采用醫學術語，一般以不超過20個字為宜�！　�

主訴中的時間數字統一使用阿拉伯數字。

一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容,但是，在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。如：“食管癌術后2月，右上腹痛1周”；“體檢發現血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。

主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出，如：

勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。

上腹疼5年，嘔血，便血1天。

發熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。

腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。

（3）現病史

主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。應當按時間順序書寫。主要內容包括：

①起病情況：患病時間、發病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。

②主要癥狀特點:包括主要癥狀的部位、性質、持續時間及程度。

③病情的發展與演變：包括病情是持續性還是間歇性發作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素等。

④伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。

⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

⑥診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物的劑量及效果。

⑦發病以來的總情況：目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。如果在現病史中已經對發病以來的總情況作了詳細的描述如消化系統的疾病自然會對飲食、大小便情況進行描述，此處就不用重復了。

⑧凡與現病有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。

⑨患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段或綜合記錄。

⑩凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故,應詳細客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。

（4）既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。主要內容包括：

①既往的健康狀況。

②傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。

③預防接種史。

④藥物及其他過敏史。

⑤手術、外傷及輸血史。

⑥系統回顧無特殊。

⑸個人史

①出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。

②生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。

③職業和工作條件：有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。

④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。

（6）婚姻史 

記錄未婚或已婚，結婚年齡、愛人健康狀況、性生活情況等。

⑺月經史、生育史

格式如下：

女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）

經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。

生育情況按下列順序寫明：足月分娩數－早產數－流產或人流數－存活數。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。

⑻家族史

主要內容包括：

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾��；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

⑼體格檢查

應當按照系統回顧進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

⑽�？魄闆r

應當根據�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

⑾輔助檢查

是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

⑿診斷

①初步診斷：入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側。

②修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，上級醫師應做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的左側（與初步診斷同高處），并注明日期，修正醫師簽名。

住院過程中增加的新診斷，或轉入科對轉出科的原診斷有修正，不宜在入院記錄上作增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時在病程記錄中寫明其依據。

⒀醫師簽名和時間

入院記錄由主治醫師（或主治以上職稱醫師）在第一次查房時審核、修改后在住院醫師姓名的左側簽名。

（二）再次或多次入院記錄書寫格式、內容及要求

再次或多次入院記錄：是指患者因患同一種疾�。ㄅf病復發）再次或多次入住同一醫療機構時書寫的記錄。內容包括：

1.主訴是：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數、出院時醫囑。

3.本次住院情況，要詳細記錄�，F病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號。

4.多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院情況。

5.再次或多次入院記錄使用統一標題“再次入院記錄”。

6.新發疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。

（三）患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內容及要求

患者入院不足24小時出院的，應當書寫“24小時內入出院記錄”專頁。其內容要結合具體情況和時間而定，有多少內容就寫多少內容。

（四）患者入院不足24小時死亡記錄書寫格式、內容及要求

患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁。

第十六條  病程記錄書寫規范及要求。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

（一）首次病程記錄

首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有獨立執業資格的經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，實習、試用期醫務人員和不能獨立執業的進修醫師均不能書寫。首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。

書寫格式：第1行居中寫 “首次病程記錄”；第2行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20 20：30。

內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫師在記錄醫師左側審簽。格式：XXX / XXX。

1、病例特點  是經治醫師通過思維，總結分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結果從而得出的。

2、初步診斷  是根據病例特點經過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。

3、診斷依據  是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。

4、鑒別診斷  是根據初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院的如癌癥術后化療的、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷。

 5、診療計劃  包括即刻需要進行的診療措施；入院后的診療計劃，先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查的內容揉到鑒別診斷中去寫。

（二）上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄，是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內，應有上級醫師查房記錄。

書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫。如：2006—10—20 20：30。

內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫師在記錄醫師左側審簽。格式：XXX / XXX。

1、主治醫師首次查房記錄  應當于患者入院48小時內完成。如果暫時沒有主治醫師時副高以上職稱醫師應代替主治醫師首次查房，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、入院診斷、診斷依據、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改，還應包括病情發展、預后估計及病情觀察的內容等。

2、副高以上職稱醫師首次查房記錄  應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

上級醫師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫師每周不少于2次，主任（副主任）醫師每周不少于1次。記錄可以自己寫，也可以是下級醫師或實習醫師書寫，下級醫師或實習醫師書寫后應及時交查房的上級醫師審簽。格式：XXX / XXX。

（三）日常病程記錄

日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20   20：30。內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫師在記錄的下一行右端簽名。上級醫師在記錄醫師左側審簽。簽名獨占一行。格式：XXX / XXX。

1、書寫資質

可由本院具有執業醫師資格醫師（鄉鎮及以下含助理醫師）書寫，也可由進修醫師、實習醫務人員或試用期本院醫師書寫并及時送交本院帶教具有執業醫師資格的醫師審閱、修改、簽名。

2、書寫時間和次數要求

對病�；颊�，至少1天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，時間具體到分鐘；

對病重患者且病情穩定者，至少2天記錄1次病程記錄；

對病情穩定的患者，至少3天記錄1次；

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄1次；

新入院患者應有連續3天的病程記錄，對于手術患者，在術前1天必須有手術醫師查房記錄，術后當日、次日、第三日應有術者或上級醫師查房的病程記錄。

3、書寫的具體內容和要求

要求記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內容應重點記錄。

癥狀、體征變化分析；

輔助檢查結果及分析；

治療措施更改及原因；

持續檢查的指征或原因；

診斷完善；

上級醫師的診斷和處理意見；

病情發展評估；

向家屬交代病情及家屬意見；

對于有創診療操作必須要有病程記錄，內容應包括操作的目的、可能存在的風險和并發癥；患者或家屬的知情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經過、操作前后患者狀態描述、操作結束后告知患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等，如有創診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項目的，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請參見《河北省醫療機構病歷表格樣表》，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時病程記錄中也應有扼要的記錄，病�；颊邞皶r書寫病危通知書，并征得患者家屬簽字；

對于患者的貴重用藥、特殊治療或大型檢查醫囑的下達或更改，應記錄下達或更改的醫師查房經過并說明理由；

對于經過會診的患者，病程記錄中應有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與結果的記載；

其他事宜。

（四）疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。填寫“疑難病例討論記錄”專頁，表格中討論意見一欄，應注意按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結果。疑難病例討論記錄必須有上級醫師審簽。

疑難病例討論結束后，主管醫師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案。

（五）交(接)班記錄

交(接)班記錄，是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

（六）轉科記錄

轉科記錄，是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。有專頁。

（七）階段小結

階段小結，是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結記錄。

1、連續住院時間超過一個月時要有階段小結。

2、扼要記述近一階段診斷治療的經過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統計總量），實驗室檢查主要結果的變化及特殊檢查結果，上級醫師院內（外）會診及病例討論的意見�；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設想等。

3、一個月內有轉入、轉出及交接班記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄

搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急�；颊�，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）會診記錄

會診記錄，單科單人會診是指患者在住院期間需要院內單科或院外醫療機構單科協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。填寫“會診記錄”單，時間填寫要完整、準確。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論，并將結果在規定時間內由會診醫師補記于會診記錄。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

院內急會診應在10分鐘內達到，其他會診應在24小時內完成。

如屬于院內或院外多科聯合會診，則由經治醫師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫師對病史和體征的補充和診療意見等。

會診結束后，主管醫師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結并制定下一步診療方案。

（十）術前小結

術前小結，是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，由經治醫師填寫的（一、二、三級手術）“術前小結”專頁，本院上級醫師必須審簽。

（十一）術前討論記錄

術前討論記錄，是指因患者病情較重或手術難度較大（一、二、三級手術），手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。填寫“術前討論”專頁即可。術前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發言記錄。

（十二）手術記錄

手術記錄，是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。

1、完成時限：一般在術后24小時內完成。危重患者即刻完成。

2、完成人員：一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者審查簽名。手術記錄必須由本院具有執業醫師資格醫師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。

3、記錄內容：按照“手術記錄”專頁完整填寫，手術經過記錄應包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。

注意幾點：

⑴如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，并應征得家屬簽字同意。

⑵術中所使用的特殊醫用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄單上備查。

⑶術中病理采集及送檢結果情況應記錄，術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。

⑷術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。

（十三）術后當日病程記錄

術后當日病程記錄，是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后患者的全身和局部情況，應用何種引流，引流管處理注意點，術后繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現的并發癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十四）麻醉記錄

麻醉記錄，是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

麻醉醫師查房記錄，手術病例應有麻醉醫師術前和術后查房記錄。（有專頁）

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。有護士參與的手術必須有手術護理記錄，（沒有護士參與的手術自然沒有手術護理記錄）。

（十五）遵醫囑出院的患者（自動離院者除外）

遵醫囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應有病程記錄，內容應包括：

1、下達出院醫囑人員姓名、職稱。

2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。

3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

4、對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。

（十六）死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”，有專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。記錄內容應有參加討論人員的發言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫師審簽。

（十七）死亡記錄

死亡記錄，指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（十九）醫囑

醫囑，是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令（包括患者床位變動，由監護室到普通病床等）。醫囑內容及起始、停止時間應當由具有執業醫師資格本院醫師或經接受進修的醫院認定的進修醫師書寫。研究生可以書寫醫囑，但必須由具有執業醫師資格的本院醫師簽名。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。格式為：取хххххх消簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急�；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容要在病程記錄和護理記錄中體現并保持時間、內容相一致。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑書寫原則：

1.各科根據患者的具體情況安排醫囑的前后順序，下醫囑與患者的病情有直接關系，根據患者當時的情況，急需解決的醫囑內容在前，次要的醫囑內容在后。醫囑內容包括：護理常規，護理級別，病�；虿≈�，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。

2.藥物醫囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。

3.醫囑應頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應空一格，使用醫學術語，符號要正確，藥名須用中文或標準的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學符號代替。給藥濃度、計量單位、型號規格、數量、操作處置途徑等必須準確，若同時有多條醫囑，醫師只需在最后一行簽名。

4.醫囑時限：長期醫囑有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。臨時醫囑有效時間24小時以內。臨時醫囑只限執行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。

5. 重整醫囑時，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑或碳素墨水筆標明“重整醫囑”。通常在分娩、手術、或轉科后需要重整醫囑。在日期時間欄內寫明當天日期時間。重整醫囑應正確抄寫有效的長期醫囑及原醫囑起始日期和時間，由重整醫囑的醫師簽名。

（二十）輔助檢查報告單

輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名等。

（二十一） 體溫單

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出人液量、體重、住院周數等。

（二十二）護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

1、一般患者護理記錄，是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2、危重患者護理記錄，是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應�？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第十七條 出院記錄的書寫要求。出院記錄由本院住院醫師或住院醫師以上職稱的醫師完成書寫，也可以由實習醫師書寫但必須有執業醫師資格的帶教老師簽名以示負責。出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前24小時內完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成。內容包括入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑。

1、入院情況  應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

2、入院診斷  指患者住院后由主治醫師或上級醫師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。

3、診療經過，診斷依據，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施及轉歸。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。

4、出院診斷  出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。

5、出院情況  包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。

6、出院醫囑  包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復診的具體內容，如拔除留置管等。

注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計算機書寫出院記錄時，應按出院記錄的格式或模板書寫，不能以Word 文檔形式書寫打印。

第三章  病歷內容及排列順序

第十八條 運行病歷排列順序

1、體溫表（按日期順序逆排）。

2、醫囑單（按日期順序逆排）。臨時醫囑執行單在前。長期醫囑執行單在后。

3、住院通知單。

4、入院記錄 （再次入院記錄；24小時內入出院記錄；24小時內入院死亡記錄）。

5、連續病程記錄：按日期順序排列，包括：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫師查房記錄；交（接）班記錄；階段小結；轉出（入）記錄；術前小結；術前討論；手術記錄；術后病程記錄；搶救記錄等。

6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病例討論制度，知情同意書，醫患溝通記錄，麻醉科的記錄（麻醉醫師術前術后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術護理記錄）。

7、檢查報告單： 其順序是①放射科報告單，②功能科報告單，③內窺鏡報告單，④病理報告單，⑤其他報告單，⑥檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。要求：同一科室的檢查報告單放在一處，兩張以上按日期順序逆排。

 8、輸血申請書及輸血記錄（兩次以上的按日期順序逆排）。

9、護理記錄：一般護理記錄、重癥護理記錄、其他護理相關記錄（包括宣教、評估記錄等）。

10、ICU監護記錄。

11、產科記錄。

12、嬰兒出院記錄。

13、新生兒記錄。

14、門診記錄。

15、外院資料。

16、病歷首頁。

17、住院病歷質量評估表（出科送病歷時放在最前面）。

第十九條 出院病案排列順序（按“資料來源定向病案”方法排列）。

1、病歷首頁。

2、出院記錄（死亡記錄（死亡病例討論附后）；24小時內入出院記錄；24小時內入院死亡記錄）。

3、住院通知單。

4、入院記錄（再次入院記錄 24小時內入出院記錄；24小時內入院死亡記錄）。

    5、連續病程記錄：按日期順序排列，包括：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫師查房記錄；交（接）班記錄；階段小結；轉出（入）記錄；術前小結；術前討論；手術記錄；術后病程記錄；搶救記錄等。

6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病討論制度，知情同意書，醫患溝通記錄，麻醉科的記錄（麻醉醫師術前術后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術護理記錄）。

7、檢查報告單：其順序是①放射科報告單，②功能科報告單，③內窺鏡報告單，④病理報告單⑤其他報告單，⑥檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。

8、輸血申請書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排列）。

9、醫囑單，長期醫囑在前（按日期順序排列），臨時醫囑在后（按日期順序排列）。

10、護理記錄：一般護理記錄，重癥護理記錄，其他護理相關記錄（包括宣教、評估記錄等）。

11、ICU監護記錄。

12、產科記錄。

13、嬰兒出院記錄。

14、新生兒記錄。

15、體溫表（按日期順序排列）。

16、門診記錄。

17、外院資料。

18、住院病歷質量評估表。

說明：

1、轉入一個新科室后，記錄頁碼從頭開始。即原科室有原科室的一組頁碼，轉入新科室后，新科室從第1頁開始編頁碼。

2、連續編頁的病程記錄，從首次病程記錄到出院前最后一次病程記錄連續編頁，半頁記錄下面劃斜杠，按整頁編頁碼，當病程記錄已經記錄半頁時，需要某項整頁（專頁）記錄時，如：轉科記錄、術前小結、術前討論記錄等，因為都是單獨頁碼，所以前面的半頁病程記錄下面劃斜杠“/”結束，整頁（專頁）記錄后面接著寫病程記錄，集體會診記錄及搶救記錄等也在病程記錄里書寫，直到出院前最后一次病程記錄結束。手術科室的術前術后記錄連續編頁，直到出院前最后一次病程記錄結束。

3、繼連續編頁的病程記錄之后接著是特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病例討論制度，知情同意書，醫患溝通記錄其后再放麻醉科的記錄（麻醉醫師術前術后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術護理記錄）。

4、檢驗粘貼單，除粘貼檢驗報告外，還可以粘貼除A4紙以外的其他不規則小紙檢查單。有整頁A4紙的檢驗報告單放在不規則小紙檢查單之前，超過兩張按時間順序排列。

5、需要保存的其他記錄。

門診記錄；如在住院前，門診作了系統檢查，入院后就不必重復檢查了，特別是大型檢查，如CT、核磁共振等。

6、其他醫療機構的檢查記錄。都應該保存在本次住院病歷的后面。

7、病歷質量檢查記錄；放在本次住院病歷的最后面。

住 院 病 歷 書 寫 范 本